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標題: 看台灣診所林立的醫療生态,三大因素作為背後支撑 [打印本頁]

作者: admin 時間: 2021-3-29 14:19
標題: 看台灣診所林立的醫療生态,三大因素作為背後支撑
走在台北的大街上，每走几步路即可以發現一间診所，覆盖之密集其实令笔者吃惊。既好奇是否是有這麼多的公家就醫需求，也好奇诸如此类的診所生态是如何组成的。遂做了大量相關研讨，也有了本文的组成。

与大陆极為不同的是，台灣大多数診所都是私营的，@乃%l1S31%至大大%238f3%都@醫院都是私营的。

依照普华永道所出报告《台灣醫療產業概況市場挑戰與商機》，2010 年台灣共有 20,183 家診所及 508 家醫院。其中不少醫院，和為数更多的診所，是由私人经营，多数范畴偏小。此外，近年来醫院数量渐渐减少，診所数量则是向上攀升。台灣醫療院所首要為供应西醫療程，其次则為牙科、藥物与传统中醫治療。

依照台灣行政院卫生署颁布的最新《醫療機構現況及醫院醫療服務量統計》，2016年醫院数量降至490家，診所增加至21894家，其中私立醫院409家，占所有醫院数的83.5%，私立診所21454，占所有診所数的98%。

如此的醫療生态结构讓我们不得不先回溯一下台灣全数醫療体系几十年的成上进程。大致可以分為以下几个阶段：

在當时醫療機构大多為診所或床位极少的小型醫院，這是由于日据殖民政策的钳制讓台灣具备了不少高本色的醫療專業人才，开業行醫的投資門坎不高，且社會的醫療处事需求大又全属自费醫療，开業收入丰硕。因此年青醫师學成後，大都选择自行开设私人診所及小醫院而促成當时私人醫療的發展。

但是超過70%的病床仍然集中在公立醫院。在這期间，政府建立了两所大型公立醫院 - 荣民总醫院及三军总醫院，及修建或新建了 20 多所省市立醫院，目标是讓每一个县市起码有一所公立醫院。

這期间，公立醫院与私立醫院的风格是各有千秋的。在政府的大力支持下，公立醫院是當时台灣醫療体系的主力。

企業集团拿钱出来盖醫院，25%的营利古迹所得税即可以免除掉。同时，行政部門可以做到社會办醫和公立醫院同等标准，比如，醫院开業當天就获得醫保資质。

在這个過程中，1976年长庚醫院的创建，就是一个标识表记标帜性事件，今後又有很多醫院集团的创建，比如国泰等等。

站在醫师和醫療供给的角度来讲，因為具备了定价权，有非常优厚的条件可以去吸引原本在公立醫院跟大型醫院的人才。人才也纷纷在以汐止汽車告贷,後的20年當中跳到民营醫院或基层醫療。那个阶段民营醫院的任职薪資是公立醫院的10倍左右，到基层醫療更没需要说，但从公家就醫的角度讲，那20年就很辛苦，常常有人付不起醫藥费，没办法就醫。

這个期间，政府全面敦促新自由主义、松绑、及私有化政策，对政府機构举办组织再造，瘦身、裁員。政府也意识到，這些社會成本、民营成本进入今後，事实上帮政府解决了很多问题，政府不需要盖那麼多的醫院，公健長保健貼,立醫院也不需要扩大了。

在這样的政策主导下，政府一方面对公立醫院的补助开始大幅低沉、哀求公立醫療機构自负盈亏，甚至干脆将十多所公立醫院放手给私人成本或财团经营。此外一方面却以租税优惠、醫療發展基金补助、及社會醫療保险本钱的分享等政策，刺激及鼓舞鼓励私人及财团成本投入醫院的创建。因此，大量私人及财团成本不断投入醫療市场，私立及财团醫院蓬勃發展，不论是醫院数、病床数、或醫事人員数都慌忙窜升，高高超越公立醫院之上；這些私人或财团醫院藉由大量制造及行销醫療商品，从病患处赚取利润，进一步堆集及扩展其醫療成本。

台灣在实行全民健康保险制度以前，大致存在四类醫療保险。1950年显現的劳工保险，针对的保险人群是企業雇員。1953年显現军人保险，1958年开始有政府公務人員的保险。後来还有针对农民和渔民的保险制度。這些保险制度并不只是针对醫療，还包括生育、伤残等其他保险内容，根底属于综合性保险。

在全民健保实施前，未参加既有四大醫療保险的人数占42.5%，每千人醫师1.1人，瘦臉面膜,每千人病床数4.5张，人均醫療费用571美元，占人均GDP的4.9%。相对于19瘦小臉，60年代末，每千人0.5名醫师和2.5张病床，改进并不像经济进步那麼大。

全民健保法实施一年後，投保人数达到应保人数的95%。到1997年12月末，投保人数2045万，占应投总人数的96.3%。但原住民参保率低于90%。

1999年和2003年，全民健保法经過两次编削（《纾困方案》及《经济困难公家纳保优惠專案》），主若是针对弱势人群和边缘人群，尽量把他们也纳入到全民健保中。经過這两次完善後，2004年底，参保人数达到2208.34万人腰痠背痛，，超過了应保人員的99%，可以说已普及到全民。

目前，参保东西不包括犯人和掉者，但包括合法居住的外国人。

至于签约醫療機构数，至1997年12月底，中间保健局特约了737家醫院、8331家西醫診所、4979家牙醫診所和1826家中醫診所，作為参保人就醫的定点醫療機构。其中，醫院分為醫學中心、區域醫院、地區醫院。醫院的特约率达94%，西醫、牙醫、中醫診所的特约率分袂是90%、97%、85%。這说明大部分醫療機构进入特约名单。

健保當然达到了就醫的公平性，讓大部分台灣公家可以在不缴纳高昂保费的情况下获得风致精采的醫療照护，但初期实行论处事量计酬的支出制度讓醫療费用支出快速增加，每年增长约10%，造成健保财務入不敷出的窘境。

2002年7月台灣实施醫院总额支出，此後健保醫療费用年成长率控制在5%以下，减缓了健保的财務压力，但给付定额化造成各项醫療规范及保险核扣渐渐严格，大型醫院渐渐被集团化、寡占化、托拉斯化。80%的民营醫院里是企業办醫，还有基督教醫院等占掉了台灣的绝大部分民营醫療。台灣醫療体系M型化，地區醫院消失众多，而大型醫學中心及基层診所不断增加。

在笔者做研讨的過程中發現有不少文章描述由于健保的显現导致台灣診所的發展，這切當是一个不能忽视的因子，毕竟民营、个体診所的费用都可在健保体系中报销，给付范围既保大病也保小病。

可是经過笔者对大量相關資料的采集、研讨，發現事实上基层診所一贯都是台灣醫療体系中不可忽视的重要力量。

早期的数据笔者无法找到，但据史料记实，在台灣光复期间，由于缺少大型且综合力量强大的醫院，加之交通不便利，患者生病了通常都是去地區醫院或基层診所看病的。越来越多的公家一生病直接去大醫院恰恰是由于健保缩小了大小型醫療機构之间的就醫费用差距。當然台灣當局也在经過进程转診、增加去大醫院的門診费等政策手段来实現分级診療的方针。日本職棒,

而台灣之所以可以做到满街診所林立，笔者自认為有以下几个背後的成分在支撑：

笔者發現在台灣做診所的行销已经是一个非常遍及且成熟的業态，对比大陆，出格是一二代私立醫療从業者所做的更粗糙甚至背离醫療本质的广告与宣传，台灣的行销已非常專業与体系化。這也帮手更多醫师出离大醫院而选择独立执業。

妇孺皆知，在国内开一个診所顺利拿到执照是一件困难重重的变乱。分隔系统方式後客源能否保障也讓系统方式内的醫生对个人开診所望而却步。

在大陆，公家之所以不愿意去基层醫療機构看病不外是出于对基层醫生的不相信，這跟我们的醫學教导系统方式有很大的關系。

而在台灣，能考入醫學院的學生都是非常顶尖的人才。台灣高普考（相當于大陆高考）的人数每年约10万人左右，而能考入醫學系的人数仅為1000人左右。一个醫生的養成也非常严格。据悉，這也是日据时代打下的底子。在台灣，一个醫學院的學生首先要经過為时5-6年的底子课程操练，然後是临床操练课程，毕業後经過进程国考得到醫师資格再接收两年PGY (post graduate year) 课程。该课程主若是由于SARS期间各科醫师都過度專精于自己專科，卫生署希望醫师们可以也许多阅读其他專科知识。這个過程就要花掉8年左右时辰。再加上选择專科做住院醫师、参加專科醫师考试等，一个醫學生最终蜕酿成主治醫师可以独立看診、在手術室担任主刀起码需要11年左右的时辰。

而這部分人如果分隔大醫院去做开業醫师创建自己的門診，自然不难获得公家的相信。

前面已提到了，个体診所的费用都可在健保体系中报销，不论是西醫、中醫还是牙醫的門診、急診、住院、康复、赐顾帮衬护士、居家参谋等醫療处事，均在保险的给付范围内，患者仅需负担部分费用。有買单方自然有消费方。

国内目前醫保都无法用于私人診所内，只能靠商保或自费。這部分人群毕竟有限。

所以距离診所林立，我们大概还有很长的一段路要走。

但是“診所林立”這个需求是不是存在呢？

讓我们来看一组数据：从普华永道报告给出的数据，2010年台灣每千人执業醫师数為1.9人（台灣人口大约2300万人。台北市人口约270万人，診所超過3000家）。而依照卫计委的数据，2016年中国的每千人执業（助理）醫师為2.31人。国际上的其他国家呢？

从OECD官網给出的数据来看，诸多發家国家的千人执業醫师均在3以上。

从這个数据来看，需求已不言而喻了吧。

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